Рахит у детей

Среди всех типично детских заболеваний особое место занимает рахит. Он относится к болезням активно растущего организма и типичен для детей до двух лет. После этого возраста диагноз «рахит» неправомочен.

Современные дети за счет активного наблюдения и профилактики почти не имеют ярких клинических проявлений рахита, обычно он выявляется на начальных этапах, когда все изменения скелета вполне обратимы и легко устранимы.

рахит, дети

Определение рахита

Рахит — это диагноз, который определяется как расстройство обменных процессов, неспособность активно растущего организма ребенка полноценно минерализовать кости скелета. Двумя основными веществами, необходимыми для минерализации костей, являются кальций и фосфаты, на которые оказывают влияние достаточное поступление жирорастворимого витамина D.

Витамин Д2 (эргокальциферол) содержится в некоторых растениях и морской жирной рыбе. Витамин D3 (холекальциферол) содержится в молоке и молочных продуктах, растительных жирах и образуется в толще кожи под воздействием ультрафиолетового спектра солнечного света из 7-дегидрохолестерина. 90% содержащегося в организме витамина D зависит от активности солнца, поэтому в летнее время дети практически не страдают от рахита.

Синтез витамина D3 активируется ультрафиолетовыми лучами, образуя холекальциферол, который с током крови из кожи переносится в печень. Внутри печени происходит гидроксилирование витамина D2 и витамина D3 до 25-OH-холекальциферола, откуда он перенаправляется в почки, которые превращают его в 1,25-дигидроксихолекальциферол, наиболее мощный активный метаболит витамина D, обладающий максимальной биологической активностью во всех тканях тела и скелете.

Данные статистики по патологии

Рахит, формирующийся из-за дефицита витамина D, все еще распространен в странах Европы и в России. Большинство случаев наблюдается у детей, находящихся на полном грудном вскармливании, но которые при этом не получают дополнительно витамин D в форме пищевых добавок или лекарственных препаратов.

Педиатры настоятельно рекомендуют добавлять витамин D всем младенцам в виде капель в период с октября по апрель, когда естественного солнечного света не хватает. Недавние исследования показали, что около 30% грудных детей не получают витамин D в силу того, что родители не осознают важности профилактики рахита.

Особенно восприимчивые к рахиту люди имеют смуглую кожу и проживают в северных широтах, также страдают дети, которые мало контактируют с солнечным светом и редко бывают на улице. Строгие вегетарианцы, в том числе и дети, также подвержены рахиту потому, что они не едят молочные продукты и мясо, яйца.

Патофизиология рахита

При нехватке витамина D реабсорбция (всасывание в кишечнике) кальция снижается до 10-15%, приводя к низким уровням ионизированного кальция в плазме, который стимулируют секрецию паратиреоидных гормонов. Гормоны паращитовидных желез стимулируют реабсорбцию кальция в почечных канальцах, активность фермента 1-альфа-гидроксилазы, что приводит к увеличению синтеза 1,25-OH витамина D и потере фосфатов с мочой.

Вместе они уменьшают минерализацию кости и предотвращают рост костей в длину, приводя к нарушению правильного формирования костей скелета у ребенка. Клиническая картина называется остеомаляцией, если речь идет о зрелых костях, и рахитом в незрелых костях с открытыми точками роста.

Степень тяжести рахита

Развитие рахита описывается как три последовательно сменяющих друг друга этапа:

  • Остеопения с явной гипокальциемией: кости становятся более хрупкими и разреженными, в них запасается меньше кальция. Это считается переходной фазой.
  • Увеличение уровней паратиреоидных гормонов с нормальным или низким уровнем кальция в плазме, приводит к боли в костях и начальным их деформациям.
  • Возникновение явной гипокальциемии на фоне дефицита витамина D с грубыми повреждениями костей.

Симптомы рахита

Клинические проявления рахита складываются из ряда достаточно выраженных проявлений.

Конституционные аномалии — нарушение формирования костей в области грудной клетки и таза, позвоночника, искривление конечностей. Типично одновременно с деформацией костей и снижение линейного роста (дети мало прибавляют в росте в сравнении с нормой). У них возникает неспособность нормально развиваться, формируются проблемы со внутренними органами.

Формируются типичные костные деформации и снижение тонуса мышц. К ним относят искривление нижних конечностей в форме Х- или О-образной кривизны ног. Формируется краниотабес — изменение формы черепа с выбуханием лобных бугров и развитием олимпийского лба, обычно это происходит в первый год жизни. Типично образование расширенных лодыжек и запястьев, рпхитические четки, проблемы с зубами.

Дополнительные симптомы рахита включают неврологические отклонения, гипотонию скелетных мышц, патологические рефлексы — знаки Труссо и Хвостека, слабость дыхательных мышц: апноэ, свистящее дыхание. Дефицит витамина D также связан с аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз или сахарный диабет первого типа.

Лабораторные исследования: диагностика рахита

В анализах ребенка в разных стадиях рахита типично наличие низкого или нормального уровня ионизированного кальция (зависит от фазы развития болезни, поскольку паратиреоидные гормоны пытаются нормализовать уровни кальция сыворотки). Наряду с ним типично наличие низкого уровня фосфатов и повышенная щелочная фосфатаза. Также может выявляться низкий уровень 25-гидрокси-формы витамина D и нормальный или повышенный 1,25-дигидрокси-витамин D.

25-гидрокси-форма витамина D имеет более длительный период полувыведения и, в целом, более точен в прогнозировании состояния дефицита витамина D. Концентрации 25-гидрокси-формы D 

Типично также увеличение уровня паратиреоидных гормонов.

Не менее важны и рентгенологические данные — наличие остеопении, расширение метафизов костей, нарушение формирования хряща и его быстрое изнашивание. Также возможны переломы костей, а также рахитические четки (выбухание реберно-хрящевых сочленений костей) и деформации грудной клетки.

Дифференциальная диагностика рахита

Классический рахит необходимо отличать от резистентного витамин-D-рахита и гипофосфатемии. Заболевания почек приводит к истощению фосфатов и нарушению гомеостаза кальция и фосфатов, что нарушает структуру костей.

Витамин D-зависимый рахит — неспособность преобразовать 25OH в 1,25-дигидро-OH формы витамина Д. Аутосомно-рецессивный тип врожденной патологии.

Похожа на рахит и почечная остеодистрофия — снижение активности 1-альфа-гидроксилазы в почках, а также почечный тубулярный ацидоз, мальабсорбционные синдромы и изменения скелета у недоношенных детей.

Лечение рахита у детей

Если сыворотка содержит низкий уровень ионизированного кальция, необходимо довести его уровень до нормального уровня. 10-20 мг элементарного кальция, обычно вводимого в виде 1-2 мл/кг глюконата кальция, становится необходимым в случае активной тетании или судорог.

Наряду с дотацией кальция показано применение витамина D ударной дозой в 300тыс МЕ — это безопасный, довольно эффективный метод лечения дефицита витамина D.

Как только наблюдается восстановление дефицита кальция витамина D в плазме, переходят на профилактические дотации в 400 МЕ ежедневно в виде капель масляного раствора.

По результатам исследования, проведенного в 2010 году, только 28-35% детей соблюдали эту рекомендацию по ежедневному приему витамина D для профилактики.

Последующее наблюдение за ребенком ведется до двух лет с определением уровня кальция, фосфора и щелочной фосфатазы через один месяц после начала терапии.

Через три месяца лечения показаны контрольные рентгенограммы, определение уровня магния, 25-OH витамина D и уровни ПТГ при посещении врача. После двух лет при исчезновении клинических симптомов рахита ребенок снимается с учета у педиатра.

Профилактика рахита

Текущие рекомендации международных педиатрических ассоциаций включают в себя пребывание детей на открытом солнечном свете в летние и весенние месяцы по 10-15 минут в день. В период с октября по апрель применяют ежедневно масляный или водный раствор витамина D в дозировке 400МЕ.

  • 13
Материалы партнеров
Загрузка...