Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Блог Medical Note о здоровье и цифровой медицине

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Код МКБ-10: K44

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — патология отделов пищеварительного тракта. Выражается в выпячивании в грудную полость частей пищевода, желудка и иных органов через диафрагму.

Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Диафрагмой называют орган, отделяющий грудную и брюшную полости. Его основные функции — защита и участие в процессе дыхания.

Состоит диафрагма в основном из мышечных тканей. В ней присутствуют отверстия, через которые проходят крупные сосуды и пищевод, и в этих отверстиях часто возникают грыжи.

В диафрагмальное отверстие из-за повышенного давления или неправильного развития органов может выступать брюшная стенка пищевода.

Также встречается выпячивание части желудка, кишечника, доли печени, сальника, селезенки.

Грыжевое образование сквозь диафрагму пищевода выступает в грудную полость, вызывая симптомы со стороны пищеварительной системы, боль за грудиной или в левом подреберье.

Механизм развития заболевания в подъеме внутрибрюшинного давления (90% патологий) и дисфункциях связочных тканей в области диафрагмы. Это провоцирует выход отделов пищевода, желудка, кишечника, не покрытых пленкой брюшины.

Причины патологии: врожденные, приобретенные грыжи

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает врожденной и приобретенной патологией.

При врожденных грыжах дефект образуется на этапе эмбрионального развития из-за короткого пищевода.

Причинами могут быть также врожденные патологии соединительной ткани и связочного аппарата при дисплазии, синдроме Марфана, варикозном расширении вен, дивертикулезе сигмовидной кишки.

К факторам, провоцирующим формирование приобретенной грыжи, относят неправильный рацион питания с недостатком клетчатки, что приводит к запорам, натуживанию и повышению внутрибрюшного давления.

В группе риска также беременные женщины, особенно с многоплодной гестацией, многоводием, крупным плодом; люди с ожирением, болезнями пищевода; профессиональные спортсмены (тяжелая атлетика); люди профессий высокой физической нагрузки; пациенты с травмами, ожогами пищевода, опухолями, операциями в области диафрагмы; лица старшего возраста.

Сопутствующими факторами возникновения грыжи также являются асцит, повышенное газообразование, частые приступы рвоты, воспалительные процессы органов пищеварительного тракта.

Классификация грыжевых выпячиваний

Классификация грыж включает 4 типа.

Скользящий или аксиальный — самый распространенный тип, до 90% случаев. Он развивается при проникновении пищевода и дна желудка в грудную полость.

Из-за нарастания показателей угла Гиса (соотношения расположения пищевода и дна желудка) с 20 до 180 развивается несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Ущемление грыжи практически не возникает.

Околопищеводный или параэзофагеальный тип более редкий. Пищевод не изменяет положение, а грыжевое выпячивание формируется отделами желудка или иными органами. Такая грыжа опасна склонностью к ущемлению и требует операции.

Третий тип — смешанный с особенностями описанных выше.

В течении патологии выделяются 3 стадии.

На первой абдоминальный отдел пищевода проникает в отверстие, желудок плотно соприкасается с диафрагмой в области дна.

Вторая стадия характеризуется выпячиванием кардиального и донного отделов желудка сквозь диафрагмальное отверстие.

На третьей — в грыже размещаются все перечисленные отделы пищевода и желудка плюс его тело.

Симптоматика грыж

Заболевание развивается постепенно, выраженная симптоматика проявляется не сразу. Нередки ситуации, когда грыжи не проявлялись яркими признаками в течение десятилетий и обнаруживались случайно.

Небольшое выпячивание может долго не проявляться и не особенно влиять на самочувствие. Специфических симптомов нет, но наличие хотя бы трех признаков требует обращения к врачу.

Основные симптомы делятся на абдоминальную и кардиальную группы.

Абдоминальные симптомы

Частая и выраженная изжога с ощущением жжения, в основном после еды, при наклонах, физической нагрузке. Считается ранним симптомом, указывающим на гастроэзофагеальную болезнь (ГЭРБ), которая часто сопутствует грыже, хотя может быть и отдельным заболеванием.

Отрыжка горечью, кислым вкусом, с неприятным запахом изо рта, темным налетом на языке.

Боль за грудиной, в эпигастрии, левом подреберье развиваются из-за сдавления органов. Ощущения могут маскироваться под патологии сердечной деятельности (стенокардию, инфаркт миокарда). Особенно сильно болит при ущемлении грыжи. Распространенные обезболивающие не помогают.

Дисфагия, ощущение комка в горле, затрудненное проглатывание, особенно после перекусов «на бегу», избытка жидкости, острой, жареной пищи.

Приступы икоты, тошноты, вплоть до рвоты непереваренной пищей.

Кардиальные симптомы

К кардиальным признакам относят боль, давящие ощущения в области сердца, нарушения сердечного ритма (тахикардия), кашель, одышку, изменение цвета кожных покровов после еды — бледность, цианоз носогубного треугольника.

Чем больше грыжа, тем тяжелее течение болезни. При огромных, массивных грыжах, с вовлечением большей части желудка и пищевода в заднее средостение, затруднен прием пищи, есть сильные боли, может развиваться непроходимость кишечника.

Чем опасна грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы опасны не только ущемлением. Первые стадии грыж, не склонных к ущемлению, также могут приводить к эзофагиту, изъязвлению слизистой желудка, образованию рубцов.

Кардиальный отдел желудка при смещении в отверстие диафрагмы склонен к формированию язв с кровотечением, риском перфорации.

При обратном забросе пищевого комка из желудка и пищевода вероятно развитие аспирационной пневмонии.

Среди общих и частых осложнений отмечают нарушение работы ЖКТ, которое сопровождается снижением аппетита, гиповитаминозом, анемией.

Методы диагностики

Для постановки диагноза и уточнения состояния грыжи требуется несколько исследований.

Первое — обзорная рентгенография брюшной полости с регистрацией расположения основных органов. Обзорное исследование дополняется прицельной рентгенографией с введением контраста для оценки проходимости и скорости опорожнения органов ЖКТ.

Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС, гастроскопию) проводят с целью визуализации пищевода, выявления грыжевого образования.

Эзофагеальную манометрию назначают для оценки состоятельности нижнего пищеводного сфинктера, способности к расслаблению, интенсивности смыкания.

Лечение грыжи без операции

Небольшие грыжевые образования, не склонные к ущемлению, начинают лечить консервативными методами.

Рекомендуется нормализация рациона, добавление жидкости, продуктов, богатых клетчаткой, отказ от курения, алкоголя, жирных, жареных, острых блюд.

Следует воздерживаться от тяжелых физических нагрузок, наклонов, ношения тугой одежды, поясов, ремней.

Питание дробное, до 8 раз в сутки небольшими порциями. После принятия пищи в течение часа воздерживаться от лежания. Последний прием пищи — за 2 часа до сна.

Показано изменение в горизонтальном положении для сна и отдыха: головной конец кровати следует приподнять, чтобы не допускать рефлюкса.

При появлении изжоги, отрыжки, боли показан прием медикаментов для устранения диспепсических симптомов.

Перед сном назначают прием лекарств, снижающих кислотность (омепразол и его аналоги), Н2-гистаминоблокаторов (ранитидин), антацидов (Алмагель, Маалокс, Фосфалюгель, Алтацид и т. д.).

Для улучшения пищеварения рекомендован прием прокинетиков, ускоряющих перистальтику (метоклопрамида, домперидона).

Оперативное лечение

Скользящий тип грыжи оперируют в случае развития выраженной картины рефлюкс-эзофагита и отсутствии эффекта от консервативного лечения. Доступ к грыжевому выпячиванию может использоваться через брюшную полость или грудную клетку.

Параэзофагеальный тип грыжи склонен к ущемлению и/или кровотечениями. По этой причине при выявлении такого типа стоит готовиться к плановой операции по уменьшению растянутого диафрагмального отверстия и фиксации дна желудка.

Для устранения не поддающегося консервативному лечению рефлюкса при скользящем типе применяется также оперативная методика фундопликации по Ниссену: сужение пищеводного отверстия и обострение угла Гиса.

Проводится как открытым способом, так и лапароскопически.